新型降糖药物疗法2型糖尿病的临床实践指南

本文举例来说

安康，李舍予.BMJ加速力荐《SGLT2衍生物和GLP-1细胞因子低剂量外科手术2同型高眼压的外科概念化最新》解读［J］. 中都国预科外科，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：重庆大学亚东疗养院

通讯所写：李舍予，研究课题员，管理学本科导师

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将近年来，钠-来顺利进行转运肽2（SGLT-2）衍生物和胰高低血糖素样肽-1（GLP-1）细胞因子低剂量作为两种新同型降糖抗生素，被多项大样本高精确度随机对照试检验实其独立国家政府于降糖作用的缺血持续性及大肠脏维护作用。在此历史背景下，BMJ周报社、国际最新订定的机构MAGIC迹象生态基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学亚东疗养院独自一人发动针对全球2同型高眼压症状的《SGLT2衍生物和GLP-1细胞因子低剂量外科手术2同型高眼压的外科概念化最新》（一般而言简称加速力荐）订定。该最新依据BMJ加速力荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和基本程序，以症状价值为最新出发点，召集来自全球十余个国家政府生理、大肠内、预科外科、老年外科等外科外科专家和方法学家编成外科情况拟定照护意图，并与国际顶级迹象合成制作组获取最佳循证外科迹象。该最新的高度可视化的迹象和力荐描绘出来顺利进行为外科概念化中都的医患主导议程备有了或许，而这些来顺利进行和贴将近外科的议程模式扎或许对中华民族预科精神科的2同型高眼压照护备有务实的帮助。

1、加速力荐对SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子低剂量运用于的建议

本加速力荐适用于外科精神科接诊2同型高眼压症状时，考量究竟落成SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子低剂量的外科情节。在加速力荐中都，这两种抗生素的为了让不日后依赖于低血糖或血浆血浆水平，而在于水平线缺血持续性及大肠脏结核病安全持续性，根据症状5年左右引发缺血持续性、大肠脏结核病及死亡者安全持续性顺利进行计算，更进一步假定服用。加速力荐阐释，应当优先选用经本地资料检验的做到外科必须的2同型高眼压安全持续性计算模同型顺利进行水平线安全持续性评估（例如中华民族可参考资料China-PAR模同型）。而当没有适宜的安全持续性计算模同型或模同型不可用（如China-PAR模同型计算极其复杂，如无来顺利进行帮助很难在照护情节选用）时，加速力荐根据外科精神科惯用，订定了简化原版安全持续性顶层。

无系统化缺血持续性结核病及慢持续性大肠脏病，且心大肠危险持续性因素所较极多（不极多于3个）

无系统化缺血持续性结核病及慢持续性大肠脏病，且心大肠危险持续性因素所较多（3个以上）

已病因系统化缺血持续性结核病（以外结核病或卒中都），且无慢持续性大肠脏病〔以外推算大肠小球滤过数万人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃白肽排泄数万人≥30 mg/24 h或胃白肽肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病因慢持续性大肠脏病，且无缺血持续性结核病

同时病因缺血持续性结核病和慢持续性大肠脏病

心大肠危险持续性因素所以外老年人（平均年龄>60岁）、异持续性恋、高危族华裔（亚华裔、非洲大陆华裔和西班牙华裔）、缺血持续性或大肠脏结核病家族史、正在吸烟、血脂异常、低血糖操控不即使如此及眼压操控不即使如此。其中都血脂、低血糖和眼压操控不即使如此可参考资料如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂肽胆（HDL-C）6.5%为低血糖操控不即使如此，而眼压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为眼压操控不即使如此。

加速力荐对于无系统化缺血持续性结核病及慢持续性大肠脏病的2同型高眼压症状根据究竟极多于3个心大肠结核病危险持续性因素所顺利进行分成：≤3个心大肠危险持续性因素所的组倾向于那些不具备下限心大肠安全持续性的2同型高眼压症状，而>3个危险持续性因素所的组更倾向于那些心大肠安全持续性高于下限安全持续性，却低于心大肠结核病二级预防的症状。

在确认群体后，加速力荐分别给出5条力荐意见：

在无系统化缺血持续性结核病及慢持续性大肠脏病且心大肠危险持续性因素所较极多的2同型高眼压症状中都，在考量究竟加用SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子低剂量时，应当与症状更好谈论其安全持续性和得利，但不常规力荐SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子低剂量（强于力荐）。

在无系统化缺血持续性结核病及慢持续性大肠脏病且心大肠危险持续性因素所较多的2同型高眼压症状中都，应当与症状更好谈论安全持续性和得利，力荐考量运用于SGLT-2衍生物（强于力荐），而不常规力荐GLP-1细胞因子低剂量（强于力荐）。

在患有缺血持续性或大肠脏系统化结核病之一（而非同时患缺血持续性结核病或慢持续性大肠脏病）的症状中都，应当与症状更好谈论安全持续性和得利，力荐考量运用于SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子低剂量之一（强于力荐）。

在同时患有缺血持续性及大肠脏系统化结核病的症状中都，常规力荐SGLT-2衍生物（强力荐），在与症状更好谈论安全持续性和得利后，也可力荐考量运用于GLP-1细胞因子低剂量（强于力荐）。

当症状即可在SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子低剂量之间做为了让时，考量到GLP-1细胞因子低剂量的安全持续性及得利，之外是其给症状所导致的运用于支出（现今中华民族主要医保作废范围内的GLP-1细胞因子低剂量多为每日1~2次皮射），更倾向于运用于SGLT-2衍生物，但该暂时某种程度必须在与症状更好谈论安全持续性和得利后做（强于力荐）。

“强力荐”指称偏袒（这里指称两种新同型降糖抗生素）所带来的安全持续性和得利的不同极其完全一致，明显支持服用（或不服用），在大多数情况下大多数症状均会为了让运用于（或不运用于）该偏袒。这时，外科精神科均即可简单介绍服用的目地、安全持续性和得利以及要点即可。均当外科精神科发现一些多种不同情况，或症状之外提出异议一些合理的顾虑时，或许不采纳该力荐意见。

“强于力荐”则指称偏袒所带来的安全持续性和得利并非十分完全一致，其衡量标准相异。例如有些症状对终末期大肠病慢持续性冠状动脉的穷困状态之外不能接受，而对死亡者的接受程度反而较高。同时另一些症状则相反。这种不同被叫做症状的价值观或偏好。这时，必须外科精神科将抗生素的安全持续性和得利信息客观地得知症状，使其在精神科的导师下理持续性地做符合自己暂时。这一反复被叫做医患主导议程——精神科在这一反复中都除了关注症状的议程本身，即刻要好好询问症状做这一议程的理由，确保症状做的议程更好理持续性，而非基于不更好信息或多种不同情绪。

SGLT-2 衍生物和 GLP-1 细胞因子低剂量外科应当用路径

2、外科精神科如何顺利进行外科议程 当外科精神科考量究竟在2同型高眼压症状中都加用SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子低剂量中都的一种时——之外是当低血糖操控不佳，或病况再次出现变化时（如新病因了结核病或发现胃白肽排泄数万人缩减或eGFR下降）——外科精神科应当更好考量落成这两种抗生素的安全持续性和得利。得利方面： （1）SGLT-2衍生物对症状所带来的得利以外死亡者、非致死持续性心肌梗死、大肠衰竭（必须冠状动脉）、因心力衰竭就医和比较严重高低血糖的安全持续性降低，同时或许带来将近2 kg的纤精确度下降。 （2）GLP-1细胞因子低剂量的得利与SGLT-2衍生物类似于，但对心力衰竭就医的维护较强于，而更或许减极多非致死持续性卒中都的安全持续性，纤精确度平均减极多约1.5 kg，穷困精确度也有一定提升。 安全持续性方面： （1）SGLT-2衍生物也或许引致生殖道感染安全持续性成倍缩减，异持续性恋生殖道感染并不一定为炎，而在女持续性为炎。 外科精神科应当更好评估运用于该抗生素后引发生殖道感染的安全持续性，并提前规避防范措施。 例如依然每天不极多于1次的会清洁。 如果引发曾因生殖道感染的表现，不可忽视，应当及时到疗养院求诊。 （2）运用于SGLT-2衍生物的症状也有相当大的几数万人引发高眼压肾脏病酸中都毒。 应当注意SGLT-2衍生物方面的肾脏病或肾脏病酸中都毒，症状低血糖并不一定无明显升高（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会导致比较严重损害。 但应当注意提醒症状因胃肠道结核病再次出现腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据情况考量究竟即可暂停SGLT-2衍生物的运用于，或适当监测血清β羟丁酸或胃酮水平，不能因低血糖不高而排除肾脏病的或许持续性。 一旦引发血酮或胃酮升高，则根据情况规避必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合物营养。 但在考量到SGLT-2衍生物方面肾脏病或肾脏病酸中都毒引发安全持续性很低，且很极多导致比较严重后果，因此对于大多数低安全持续性症状无即可减极多SGLT-2衍生物的运用于。 （3）另外一些研究课题曾报告SGLT-2衍生物或许导致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状缩减截肢的安全持续性，但在本加速力荐方面的系统评论中都并未得到推测，现今尚不足以影响外科议程。 （4）2同型高眼压症状运用于GLP-1细胞因子低剂量的主要顾虑为引发不能耐受的比较严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子低剂量方面胃肠道不良化学反应当或许通过减极多进食，进而更佳症状减重和降糖的，但外科精神科在消除症状对服用后引起进食减极多而“营养不良”的顾虑同时，仍应当重视影响症状穷困精确度的胃肠道不良化学反应当，这些不适对于部分症状或许导致比高眼压本身更大的痛苦。 （5）加速力荐中都GLP-1细胞因子低剂量的力荐位置略低于SGLT-2衍生物的 一个更为重要原因是由于皮射所致的运用于支出。 本加速力荐在平衡安全持续性和得利时主要是基于现今最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子低剂量顺利进行的。 每周1次皮射会可显著减极多2同型高眼压症状对皮射制剂的反感。 当然，这些考量在症状中都存有高度异质持续性，具纤议程时应当在更好了解症状的想法后独自一人做议程。 （6）以往研究课题曾提出异议GLP-1细胞因子低剂量或许与胰腺炎、胰腺癌、胆道结核病和肝脏滤泡细胞癌的安全持续性缩减有关，但这些不良事件引发数万人很低，且未被高精确度系统评论推测。 3、如何运用于加速力荐

加速力荐的网页原版针对外科精神科不均备有了可视化总结来顺利进行（visual summary），还备有了用于医患主导议程的MATCH-IT交互来顺利进行（）。外科精神科在有意向症状力荐SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子低剂量时，可以通过MATCH-IT交互来顺利进行加速转发最新力荐意见及其依据。这些来顺利进行直观释义，外科精神科运用于时不应像阅读传统最新一样，必须把具纤的力荐以下内容及症状潜在的安全持续性和得利烂熟于心，而后日后顺利进行外科概念化。这些来顺利进行之外适宜受雇非高眼压专科的预科精神科和普通内科精神科。

当外科精神科在照护或病房接诊某一症状时，首先确定目标群体归类，随后导向到将近似于当的力荐条目。外科精神科可以加速阅读针对该症状的力荐意见，如必须顺利进行医患主导议程可以点击示意图的迹象资料（evidence profiles），提示运用于或运用于这两种抗生素之一所将近似于当量化的安全持续性和得利。随后的个纤化考量（individual consideration）中都以外了更为重要概念化应以（practice issue），指称出外科精神科在运用于中都的具纤要点和运用于小高难度。如借此通过该加速力荐顺利进行医患主导议程，还可以更进一步点击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转回MAGICapp平台顺利进行最新转发。该平台可以转发最新全文，其中都的研究课题迹象（research evidence）来顺利进行可以备有完整的迹象资料。而议程辅助（decision aids）来顺利进行可以帮助症状更快速较易的理解其究竟启服用物所带来的安全持续性和得利，缩减医患沟通效数万人，使在照护诊则有病房床旁实现高眼压服用的医患主导议程成为或许。

4、如何当做血浆血浆和低血糖操控 该加速力荐和将近年来多项外科概念化最新中都所选用的“基于水平线安全持续性的议程模式”中都，血浆血浆和低血糖监测带来的帮助非常有限。在该加速力荐中都，低血糖操控不满意均作为心大肠结核病的危险持续性因素所之一，用于分成无系统化缺血持续性结核病及慢持续性大肠脏病症状的水平线安全持续性归类。那么，血浆血浆和低血糖操控究竟就不更为重要了呢？这个情况要从两方面回答。 一方面，血浆血浆“合格”（或称大幅提高个纤化操控目标）作为高眼压外科手术设计方案为了让依据的地位似乎被强于化了。血浆血浆将近年来已成为高眼压管理中都最稳定化学反应当低血糖一直操控的更为重要替代三站（surrogate outcome）。但替代三站仍然不是症状更为重要的三站（patient-important outcome，PIO），均当缺失PIO时才会来顺利进行替代三站顺利进行外科议程。随着大量高眼压缺血持续性拮据研究课题（CVOT）结果的列入，SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子低剂量已有大量PIO的迹象，且并没有发现血浆血浆或其他操控衡量对其存有显著影响。因此，现今所选用的“基于水平线安全持续性”的外科手术意图在循证外科上远比基于血浆血浆的议程更为可靠。如果从历史的眼光当做高眼压的监测衡量，从过去的胃糖、空腹低血糖到现在的血浆血浆，其外科意义均不具备阶段持续性。这些替代三站的价值本身是外科研究课题根据其与PIO的方面持续性赋予的，而随着人类文明对外科和生物科学认识的慢慢助长，这些替代衡量将慢慢乘积，直到PIO可以直接导师外科议程。外科精神科和症状应当随时想到2同型高眼压的外科手术目地是通过预防中都风更佳症状的穷困精确度，延长症状寿命，低血糖操控本身均是一种技术手段，而并非2同型高眼压的外科手术目地。 另一方面，PIO为导向的外科议程现阶段可以让血浆血浆退出业已吗？答案显然究竟定的。本加速力荐中都，均考量到缺血持续性、冠状动脉、心力衰竭和大肠脏等替代三站，而并没有考量到高眼压的神经损害、眼底损害、高眼压方面感染和高眼压的急持续性中都风。这些高眼压中都风的防治并非不更为重要，但仍缺失一些PIO导向的迹象，而在该加速力荐中都无法纤现。考量到缺血持续性结核病及慢持续性大肠脏病为高眼压更为重要的结核病支出举例来说，在根据该加速力荐落成或不落成SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子低剂量后，仍即可安全检查血浆血浆和低血糖操控情况，并参考资料其他外科概念化最新究竟落成其他降糖抗生素或胰岛素。 5、其他服用要点 加速力荐还介绍了其他概念化应以（practice issue）。例如，运用于SGLT-2衍生物时可考量多饮水，以避免惊厥和预防脱水。根据美国蔬果药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应当用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应当用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有大肠功能衰竭或已在接受冠状动脉则不应当继续运用于SGLT-2衍生物。GLP-1细胞因子低剂量应当注意在30 ℃一般而言环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃一般而言保存）。 SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子低剂量单独运用于均不引起低低血糖，但如与其他存有低低血糖安全持续性的抗生素（如胰岛素或磺脲类）联用时或许会有低低血糖安全持续性。因此，在低血糖合格或接将近合格的2同型高眼压症状中都落成两种抗生素之一，则应当注意将有潜在低低血糖安全持续性抗生素的剂量减极多20%~50%，或转化为相对低强度的外科手术。 6、总结 SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子低剂量可以有效降低2同型高眼压症状的缺血持续性结核病及慢持续性大肠脏病安全持续性，但也存有潜在的安全持续性和服用支出。外科精神科应当更好考量症状的实际情况及合理偏好，主导订定符合症状的个持续性化设计方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生物和GLP-1细胞因子低剂量外科手术2同型高眼压的外科概念化最新》BMJ加速力荐为中华民族预科精神科在外科概念化中都选用这两种抗生素备有参考资料，并可作为医患主导议程的辅助来顺利进行。

专家简介

李舍予，药学，重庆大学亚东疗养院生理代谢科研究课题员，管理学本科导师。广元市学术和技术杰出代表后备人选（第十三批），重庆大学亚东疗养院中都国循证外科中都心循证评论与加速最新研究课题室党组书记/中都国MAGIC中都心执行主管，中都华高眼压物理学会肥胖与高眼压学组委员，广元市预防医物理学会生理代谢持续性结核病防疫校友会党组书记委员，广元市医物理学会心身外科专委会委员，广元市外科协会生理代谢科外科校友会秘书，广元市医促会肝脏及甲状旁腺结核病专委会常务委员，广元市医促会高眼压及代谢持续性结核病专委会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术刊物副所长，《中都国预科外科》周报青年副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都英文学术刊物审稿人。节目主持国家政府自然科学基金、广元市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一所写或通讯所写在BMJ、Diabetes Care等国内学术刊物发表论文数十篇，曾作为外科主席牵头订定国际高眼压外科概念化最新。

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编辑 | 张小龙