新DF降糖药物治疗2DF糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ较慢中选《SGLT2抑制和GLP-1酶拮抗剂病人2改进型糖胃病的外科方式论同义南》解释［J］. 里面国临床自然科学自然科学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学特罗斯季亚涅齐手术室

无线电笔记：李舍予，系主任，管理学研究工作生前辈

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近百年来，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制和蛋白酶高浓度素样肽-1（GLP-1）酶拮抗剂作为两种新改进型降糖抗生素，被多项大样本高数量级随机对照试验证实其脱离于降糖起着的高血压及肝脏维护起着。在此背景下，BMJMagazine社、国际同义南制定机构MAGIC确凿生态系统慈善组织（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学特罗斯季亚涅齐手术室独自一人发起针对全世界2改进型糖胃病病患者的《SGLT2抑制和GLP-1酶拮抗剂病人2改进型糖胃病的外科方式论同义南》（以下简称较慢中选）制定。该同义南依据BMJ较慢中选（BMJ Rapid-recommendation）规范和规格化工序，以病患者经济效益为同义南出发点，召集来自全世界十余个国家荷尔蒙、膀胱内、临床自然科学自然科学、老年自然科学等外科自然科学研究工作专家和方式学家编制外科疑问拟定住院疗方针，并与国际顶级确凿合成小组收集最佳循证自然科学确凿。该同义南的移动官能可视化的确凿和中选呈现工具箱为外科方式论里面的医患都由各项政策提供者了或许，而这些工具箱和贴近百外科的各项政策方式也恰或许对不能不临床自然科学外科医生的2改进型糖胃病住院疗提供者务实的努力。

1、较慢中选对SGLT-2抑制和GLP-1酶拮抗剂用作的劝告

本较慢中选适用作外科外科医生接住院2改进型糖胃病病患者时，显然前提竣工SGLT-2抑制和GLP-1酶拮抗剂的外科场面。在较慢中选里面，这两种抗生素的自由选择不再行依赖于浓度或糖类铁离子高水平，而在于较宽高血压及肝脏癌症或许官能，根据病患者5年左右发生高血压、肝脏癌症及幸存者或许官能开展数据分析，必要官能确实病患。较慢中选强劲调，其所优先选用经本地档案验证的考虑到外科须要的2改进型糖胃病或许官能数据分析模改进型开展较宽或许官能评估（例如不能不可参考China-PAR模改进型）。而当从未适合的或许官能数据分析模改进型或模改进型不可用（如China-PAR模改进型计算极为有用，如无工具箱努力很难在手术室场面采行）时，较慢中选根据外科外科医生生活习惯，制定了CE或许官能分层。

无系统化高血压癌症及慢官能肝癌，且心膀胱致命考量较很少（不最少3个）

无系统化高血压癌症及慢官能肝癌，且心膀胱致命考量更少（3个以上）

已住院断系统化高血压癌症（最主要结核病或卒里面），且无慢官能肝癌〔最主要估算膀胱小球渗透压百余人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃白蛋白小肠百余人≥30 mg/24 h或胃白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已住院断慢官能肝癌，且无高血压癌症

同时住院断高血压癌症和慢官能肝癌

心膀胱致命考量最主要老年人（年龄>60岁）、男官能、高危族裔（亚裔、非洲裔和意大利裔）、高血压或肝脏癌症家族史、早就酒精、血脂异常、浓度高度集中不即使如此及血压高度集中不即使如此。其里面血脂、浓度和血压高度集中不即使如此可参考如下规格：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为浓度高度集中不即使如此，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压高度集中不即使如此。

较慢中选对于无系统化高血压癌症及慢官能肝癌的2改进型糖胃病病患者根据前提最少3个心膀胱癌症致命考量开展划分：≤3个心膀胱致命考量的一组倾向于那些很强劲最低心膀胱或许官能的2改进型糖胃病病患者，而>3个致命考量的一组非常倾向于那些心膀胱或许官能略高于最低或许官能，却低于心膀胱癌症二级措施的病患者。

在核实大学生人后，较慢中选分别给出5条中选见解：

在无系统化高血压癌症及慢官能肝癌且心膀胱致命考量较很少的2改进型糖胃病病患者里面，在显然前提加用SGLT-2抑制或GLP-1酶拮抗剂时，其所与病患者充分争辩其或许官能和得益，但不举例来说中选SGLT-2抑制或GLP-1酶拮抗剂（不强劲中选）。

在无系统化高血压癌症及慢官能肝癌且心膀胱致命考量更少的2改进型糖胃病病患者里面，其所与病患者充分争辩或许官能和得益，中选显然用作SGLT-2抑制（不强劲中选），而不举例来说中选GLP-1酶拮抗剂（不强劲中选）。

在患高血压或肝脏系统化癌症之一（而非同时患高血压癌症或慢官能肝癌）的病患者里面，其所与病患者充分争辩或许官能和得益，中选显然用作SGLT-2抑制或GLP-1酶拮抗剂之一（不强劲中选）。

在同时患高血压及肝脏系统化癌症的病患者里面，举例来说中选SGLT-2抑制（强劲中选），在与病患者充分争辩或许官能和得益后，也可中选显然用作GLP-1酶拮抗剂（不强劲中选）。

当病患者须要在SGLT-2抑制和GLP-1酶拮抗剂之间作出自由选择时，显然到GLP-1酶拮抗剂的或许官能及得益，举例来说是其给病患者所致使的用作负担（以外不能不主要社保报销范围内的GLP-1酶拮抗剂多为每日1~2次皮射），非常倾向于用作SGLT-2抑制，但该不得不举例来说须要在与病患者充分争辩或许官能和得益后作出（不强劲中选）。

“强劲中选”同义插手（这里同义两种新改进型降糖抗生素）所带给的或许官能和得益的差异极为恰当，显著支持病患（或不病患），在大多数持续官能下大多数病患者除此以外会自由选择用作（或不用作）该插手。这时，外科外科医生至少须要简单概述病患的目的、或许官能和得益以及简要即可。至少当外科外科医生发掘出一些特殊持续官能，或病患者举例来说提出一些充分的顾虑时，或许不采纳该中选见解。

“不强劲中选”则同义插手所带给的或许官能和得益并非十分恰当，其衡量规格因人而异。例如有些病患者对终末期膀胱病慢官能静脉注射的社会生活状态举例来说已对，而对幸存者的忠诚度反而非常高。同时另一些病患者则相反。这种差异被被称作病患者的经济效益观或偏好。这时，须要外科外科医生将抗生素的或许官能和得益信息充分地得知病患者，使其在外科医生的同义导下理官能地作出符合自己不得不。这一更进一步被被称作医患都由各项政策——外科医生在这一更进一步里面除了关注病患者的各项政策本身，即刻要认真询问病患者作出这一各项政策的理由，确保病患者作出的各项政策充分理官能，而非基于不充分信息或特殊情感。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 酶拮抗剂外科其所用轨迹

2、外科外科医生如何开展外科各项政策 当外科外科医生显然前提在2改进型糖胃病病患者里面加用SGLT-2抑制或GLP-1酶拮抗剂里面的一种时——举例来说是当浓度高度集中不佳，或病情出现变异时（如新住院断了结核病或发掘出胃白蛋白小肠百余人增加或eGFR下降）——外科外科医生其所充分显然竣工这两种抗生素的或许官能和得益。得益方面： （1）SGLT-2抑制对病患者所带给的得益最主要幸存者、非致死官能高血压、膀胱衰竭（须要静脉注射）、因尿毒症住院和相当严重高浓度的或许官能降低，同时或许带给近百2 kg的质数量级下降。 （2）GLP-1酶拮抗剂的得益与SGLT-2抑制十分相似，但对尿毒症住院的维护较不强劲，而非常或许减很少非致死官能卒里面的或许官能，质数量级超过减很少大约1.5 kg，社会生活数量级也有一定提升。 安全官能方面： （1）SGLT-2抑制也或许随之而来生殖道染病或许官能成倍增加，男官能生殖道染病举例来说为炎，而在女官能为炎。 外科外科医生其所充分评估用作该抗生素后发生生殖道染病的或许官能，并如期采取措施措施。 例如保有每天不很少于1次的会清洁。 如果发生疑似生殖道染病的表现，不可忽视，其所及早到手术室求住院。 （2）用作SGLT-2抑制的病患者也有很小的几百余人发生糖胃病膀胱脏病酸里面毒。 其所注意SGLT-2抑制具质的膀胱脏病或膀胱脏病酸里面毒，病患者浓度举例来说无显著升高（随机浓度<13.9 mmol/L），如经及早处理，一般不会致使相当严重损害。 但其所注意提醒病患者因胃肠道癌症出现腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据持续官能显然前提须要暂停SGLT-2抑制的用作，或适当系统对血清β羟丁酸或胃酮高水平，不能因浓度不高而排除膀胱脏病的或许官能。 一旦发生血酮或胃酮升高，则根据持续官能采取必要的处理措施，保障病患者基本的碳水化合；也营养。 但在显然到SGLT-2抑制具质膀胱脏病或膀胱脏病酸里面毒发生或许官能很低，且很很少致使相当严重后果，因此对于大多数低或许官能病患者无须要减很少SGLT-2抑制的用作。 （3）另外一些研究工作曾报告SGLT-2抑制或许致使低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患者增加截肢的或许官能，但在本较慢中选具质的系统赞誉里面并未得到证实，以外尚不足以影响外科各项政策。 （4）2改进型糖胃病病患者用作GLP-1酶拮抗剂的主要顾虑为发生不能耐受的相当严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶拮抗剂具质胃肠道不良反其所或许通过减很少进食，进而改善病患者减重和降糖的，但外科外科医生在消除病患者对病患后引起进食减很少而“营养不良”的顾虑同时，仍其所重视影响病患者社会生活数量级的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分病患者或许致使比糖胃病本身非常大的痛苦。 （5）较慢中选里面GLP-1酶拮抗剂的中选位置略低于SGLT-2抑制的 一个重要原因是由于皮射所致的用作负担。 本较慢中选在平衡或许官能和得益时主要是基于以外最为常用的每天注射1次的GLP-1酶拮抗剂开展的。 每周1次皮射会可显著减很少2改进型糖胃病病患者对皮射制剂的反感。 当然，这些显然在病患者里面假定移动官能异质官能，具质情况各项政策时其所在充分了解病患者的想法后独自一人作出各项政策。 （6）以往研究工作曾提出GLP-1酶拮抗剂或许与蛋白酶腺炎、蛋白酶腺癌、胆道癌症和病变滤泡细胞癌的或许官能增加有关，但这些不良事件发生百余人很低，且未被高数量级系统赞誉证实。 3、如何用作较慢中选

较慢中选的网页版本针对外科外科医生不至少提供者了可视化总结工具箱（visual summary），还提供者了用作医患都由各项政策的MATCH-IT交互工具箱（）。外科外科医生在打算向病患者中选SGLT-2抑制或GLP-1酶拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互工具箱较慢查阅同义南中选见解及其依据。这些工具箱直观有条理，外科外科医生用作时不必像阅读传统同义南一样，须要把具质情况的中选内容及病患者潜在的或许官能和得益烂熟于心，而后再行开展外科方式论。这些工具箱举例来说适合从事非糖胃病专科的临床自然科学外科医生和大多内科外科医生。

当外科外科医生在手术室或手术室接住院某一病患者时，首先确认期望大学生人分类，随后取向到对其所的中选请注意。外科外科医生可以较慢阅读针对该病患者的中选见解，如须要开展医患都由各项政策可以双击示例的确凿档案（evidence profiles），查看用作或用作这两种抗生素之一所对其所量化的或许官能和得益。随后的源泉显然（individual consideration）里面最主要了关键考量方式论这两项（practice issue），声称外科外科医生在用作里面的具质情况简要和用作小技巧。如希望通过该较慢中选开展医患都由各项政策，还可以必要官能双击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp模拟器开展同义南查阅。该模拟器可以查阅同义南全文，其里面的研究工作确凿（research evidence）工具箱可以提供者清晰的确凿档案。而各项政策辅助（decision aids）工具箱可以努力病患者非常快速非常容易的理解其前提竣工抗生素所带给的或许官能和得益，增加医患沟通效百余人，使在手术室住院除此以外手术室床旁充分利用糖胃病病患的医患都由各项政策成为或许。

4、如何看待糖类铁离子和浓度高度集中 该较慢中选和近百年来多项外科方式论同义南里面所采行的“基于较宽或许官能的各项政策方式也”里面，糖类铁离子和浓度系统对带给的努力非常有限。在该较慢中选里面，浓度高度集中不懊恼至少作为心膀胱癌症的致命考量之一，用作划分无系统化高血压癌症及慢官能肝癌病患者的较宽或许官能分类。那么，糖类铁离子和浓度高度集中前提就不重要了呢？这个疑问要从两方面回答。 一方面，糖类铁离子“达标”（或称达致源泉高度集中期望）作为糖胃病病人方案自由选择依据的权威确实被消减了。糖类铁离子近百年来已成为糖胃病管理里面最保持稳定反其所浓度长期高度集中的重要替代站起（surrogate outcome）。但替代站起始终不是病患者重要的站起（patient-important outcome，PIO），至少当不够PIO时才会利用替代站起开展外科各项政策。随着大量糖胃病高血压拮据研究工作（CVOT）结果的暂定，SGLT-2抑制和GLP-1酶拮抗剂已有大量PIO的确凿，且并从未发掘出糖类铁离子或其他高度集中同义标对其假定显著影响。因此，以外所采行的“基于较宽或许官能”的病人方针在循证现代自然科学相比基于糖类铁离子的各项政策非常加可靠。如果从发展史的眼光看待糖胃病的系统对同义标，从过去的胃糖、空腹浓度到现在的糖类铁离子，其外科意义除此以外很强劲后续。这些替代站起的经济效益本身是自然科学研究工作根据其与PIO的具质官能赋予的，而随着人类对自然科学和生；也学认识的不断促成，这些替代同义标将不断渐进，直到PIO可以直接同义导外科各项政策。外科外科医生和病患者其所随时意识到2改进型糖胃病的病人目的是通过措施癌症改善病患者的社会生活数量级，延长病患者寿命，浓度高度集中本身至少是一种意图，而并非2改进型糖胃病的病人目的。 另一方面，PIO为导向的外科各项政策现阶段可以让糖类铁离子重新加入发展史舞台吗？答案显然前提定的。本较慢中选里面，至少显然到高血压、肺部、尿毒症和肝脏等替代站起，而并从未显然到糖胃病的大脑损害、眼底损害、糖胃病具质染病和糖胃病的急官能癌症。这些糖胃病癌症的防治并非不重要，但仍不够一些PIO导向的确凿，而在该较慢中选里面无法质现。显然到高血压癌症及慢官能肝癌为糖胃病众所周知的癌症负担来源，在根据该较慢中选竣工或不竣工SGLT-2抑制和GLP-1酶拮抗剂后，仍须要安全检查糖类铁离子和浓度高度集中持续官能，并参考其他外科方式论同义南前提竣工其他降糖抗生素或蛋白酶岛素。 5、其他病患简要 较慢中选还概述了其他方式论这两项（practice issue）。例如，用作SGLT-2抑制时可显然多饮水，以避免口干和措施溶解。根据美国蔬果药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不其所用作eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所用作eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患者。如病患者已有膀胱功能衰竭或已在接受静脉注射则不其所继续用作SGLT-2抑制。GLP-1酶拮抗剂其所注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1酶拮抗剂单独用作除此以外不引起低浓度，但如与其他假定低浓度或许官能的抗生素（如蛋白酶岛素或磺脲类）联用时或许会有低浓度或许官能。因此，在浓度达标或接近百达标的2改进型糖胃病病患者里面竣工两种抗生素之一，则其所注意将有潜在低浓度或许官能抗生素的剂量减很少20%~50%，或转化为相对低强劲度的病人。 6、总结 SGLT-2抑制和GLP-1酶拮抗剂可以有效降低2改进型糖胃病病患者的高血压癌症及慢官能肝癌或许官能，但也假定潜在的或许官能和病患负担。外科外科医生其所充分显然病患者的实际持续官能及充分偏好，都由制定符合病患者的个官能化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1酶拮抗剂病人2改进型糖胃病的外科方式论同义南》BMJ较慢中选为不能不临床自然科学外科医生在外科方式论里面选用这两种抗生素提供者参考，并可作为医患都由各项政策的辅助工具箱。

研究工作专家简介

李舍予，自然科学博士，四川大学特罗斯季亚涅齐手术室荷尔蒙激素科系主任，管理学研究工作生前辈。四川学术和应用领军人物后备人选（第十三批），四川大学特罗斯季亚涅齐手术室里面国循证自然科学里面心循证赞誉与较慢同义南研究工作中心副主任/里面国MAGIC里面心执行者副局长，里面华糖胃病常务理事肥胖与糖胃病学组副主席，四川措施自然科常务理事荷尔蒙激素官能癌症防控理事会副主任副主席，四川自然科常务理事心身自然科学专委会副主席，四川医师创会荷尔蒙激素科医师理事会机要秘书，四川医促会病变及甲状旁腺癌症专委会常务副主席，四川医促会糖胃病及激素官能癌症专委会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊主编，《里面国临床自然科学自然科学》Magazine大学生主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面英文学术期刊审稿人。筹划国家自然科学基金、四川科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一笔记或无线电笔记在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊发表篇文章数十篇，曾作为外科主席协同制定国际糖胃病外科方式论同义南。

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出版本人 | 张小龙