难辨梭菌感染诊进展

真假阴特质菌（clostridium difficile，CD）是院内获得特质消化系统病毒感染及本品全面性呼吸困难的首要致病。在过去20年里，其所导致的真假阴特质菌病毒感染( clostridium difficile infection，CDI)在世界性的患病率及严重素质明显增大，并显现出了很大的经济负担。

鉴于此，许多医研读科研读工作者数年来顺利完成了大量的全面性研究实践中，实践中值得注意。本文就原先数CDI全面性大行其道病研读、病人作规、化疗及原先型号药剂物全面性的成效顺利完成概述。

大行其道病研读

世界性CDI病毒感染现状及趋势从1978年被获知是导致伪膜特质肠炎的主要特质疾病后，CD仍未成为最主要的医务人员全面性病毒感染致病之一。现有在旧金山、澳大利亚和西欧等国内真假阴特质菌依赖特质呼吸困难( clos-tridium difficile-associated diarrhea，CDAD)的患病率和严重素质值得注意增大，甚至显现出来暴发大行其道。

在旧金山，CDI病毒感染率在上个10年增大了l倍，2005年每1万个出院口服里有79.6次CDI发病。现阶段旧金山的一项时点病毒感染率看出患病口服里有13%。的口服病毒感染(94.4%)或定植CD。极高侵袭特质芽孢NAPl/BI/027型号的显现出来是患病率如此抬极高的主要心理因素之一。该型号芽孢不具较极高的硫喹诺吲哚药剂物湿药性剂率，其在肾脏试验里显现出的A化学物质是其他CD芽孢的16倍，B化学物质是其他CD芽孢的23倍，因而不具较极高的致病特质。

其也被断定是2001-2003年澳大利亚魁北克CDI爆发里82%病则有病毒感染的致病。在西欧，各不相同国内及医院CDI的患病率有所各不相同，现阶段有报导其平外为4.1每万次患病日，且其大行其道芽孢为非NAPl/BI/027型号芽孢。

值得注意的是该型号极高致病芽孢所导致CDI病毒感染的弥漫病则有仍未在纽西兰、里韩、亚洲地区、内地、长崎及巴拿马显现出来，示意显现出来该型号芽孢病毒感染在世界性播散的或许，需在并期望世界性大行其道病数据分析里得到足够的注重，并在化疗处理过程里采行针对特质采行措施。

原先见到的凶险心理因素CDI的2大凶险心理因素为广谱本品的系统设计以及病原的渗透到，其他的凶险心理因素有数时年（特别是年龄>65岁）、胃肠动手术、鼻饲、消化道减低、同时不存在的其他疾病，有数白血病肠病等。原先增大的极高侵袭特质芽孢遭受的病毒感染病则有也有数了以往所忽视受限制凶险心理因素的人群。

现有仍未见到产褥期女特质起因诊治CDI的报导，而且也有研究实践中全面缺少了既往身心健康的产褥期女特质牵涉到CDI效用抬极高的事实。产褥期CDI的牵涉到或许与剖宫产，本品实质上系统设计，小叶羊膜炎及氨苄周明、庆大抗生素、斯塔夫基抗生素的为首系统设计全面性。

既往真假阴特质菌不作为婴幼儿呼吸困难的主要致病，然而数年该病仍未日益多在妇产科一个社区获得特质病毒感染特质呼吸困难口服里显现出来，妇产科患病口服的CDI年牵涉到率仍未由1997年的7. 25%。再降极高到2006年的12. 8‰。在妇产科门诊口服里，CDI患病率仍未由2001年1.18%再降极高到2006年的2. 47。

另外，Kasper等现阶段闻名于世研究实践中看出，一个社区获得特质CDI导致胃切除不确定性约为16. 5%，是医院获得特质CDI口服的4倍，其状况尚为不具体。示意我们一个社区发病环境也是影响病症的独立凶险心理因素。

病人作规的成效

在过去的10年里，CD的病人作规有了快速的成效。之前系统设计颇为最常的是A化学物质及B化学物质的蛋白质嗣后免疫样品( enzyme immunoassay，EIA)作规。因其敏感特质较参照规格极低而不被中选作为规格实质上样品作规。细胞培养化学物质统计分析被忽视是真假阴特质菌化学物质样品的参照规格，但其过于不间断。

在这一领域里有2大成效。第一个成效为：EIA规测定真假阴特质菌脱氢蛋白质( GDH)作为CDI的数据分析行为。其表现形式为敏感特质极高，特异特质极低。现阶段的报导及荟萃统计分析看出其敏感特质为75%以上，阳特质下限仅为50%，阴特质下限极超过95%~100%[3，4]。其作为数据分析特加权为首其他的化学物质测定作规构成了2步或3步次测试建议。

其作为年所样品的特加权，结果阴特质者才会顺利完成下一步样品，结果阳特质须要经其他样品作规（如大分子倍增样品规）验证；另外一个主要成效是大分子倍增样品规( nucleic acid amplifcation tests，NAATs)。其被忽视是样品有毒CD芽孢的规格独立的好作规，相对于A化学物质及B化学物质的蛋白质嗣后免疫样品( EIA)规，被很多FDA批准后认可。

此外，该作规还可以实质上用作肺炎NAPl/BI/027型号芽孢病毒感染，使其在诊疗判读研究实践中里起到特殊的关键作用。总而言之，PCR样品拥有快速和确切的两大优势，仍未成为CDI试验室病人的原先规格。

本品化疗成效

2010年IDSA/SHEA发表文章了CDI的原先特读物，2013年旧金山胃肠病研读时代周刊发表文章了对之前特读物的补充。补充特读物对CDI的分度提出了原先规格。驭度CDI病人规格是只有呼吸困难呕吐。里度CDI病人规格是特指有呼吸困难和其他呕吐，而并未远超重度及肺炎病人的规格。重度CDI是特指在起病里显现出来小鼠磷酸酶≤3 g/dL加此表规格之一：外周血白细胞除此以外≥15 000/mm3；胸部压痛。

重度有肺炎的CDI是特指CDI导致此表具体情况：因CDI留宿ICU；极心律失常（系统设计或不用再降压药剂）；体温≥38. 50C；肠梗阻或严重消化不良；特质心理障碍；外周血白细胞除此以外≥35000／II11113或≤2000／rrrrr13；小鼠尿素>2.2 mmol/L；生殖器官衰竭（链条通气、高血压等）。原先的分度日益确切，使得近期化疗日益及时确切，同时或许会过多化疗。

甲硝萘及本品

甲硝萘及本品是现有化疗的CDI的一线药剂物。但其患率极高：紧接著发病化疗8时才的患率为10%~20%，一旦口服随即发病CDI其患率极超过40% ~65%。补充特读物里建议对于驭~里度CDI中选甲硝萘500 mg防生素，3次/d，总共10 d，如果服药剂5-7 d呕吐无减缓及不能服用甲硝萘（不湿受性／中毒／分娩／哺乳期）的口服即刻顾虑代替用规格低剂量（125 mg，4次/d，总共10 d）的本品。

对于重度及有肺炎的CDI(无消化不良)中选防生素规格低剂量的本品，同时静点甲硝萘500 mg，Q8h。对于有肺炎CDI（肠梗阻或里致癌特质胃炎和／或严重消化不良）中选防生素本品500 mg，4次/d，同时静点甲硝萘500 mg，Q8h，以及本品直肠给药剂（500 mg溶于500 mL生理盐水里沿用；还有），4次/d，同时请求内科会诊是否需动手术化疗。

紧接著患的CDI的化疗作规同初发化疗，随即患应使用本品间断给药剂作规，3次患后可顾虑用喝水微人类GameCube规。现有许多原先型号本品化疗CDI的诊疗研究实践中仍未有了近期成效。

非达米星

非达米星( Fidaxomicin．FDX)是一种大环内酯类本品，它通过抑制作用芽孢RNA聚合蛋白质而远超杀菌的功效。中选低剂量为200 mg防生素，2次/d，总共10 d。其整体不经消化系统吸收入血，在粪里ppm极高，非常适合化疗CDI。从未见到重要诊疗药剂物相互关键作用，主要的不良反应为焦虑(11%)、呼吸困难(7%)、肿胀(60/0)、胃消化系统出血(4%)、性疾病(2a/o)、里特质粒细胞减低(2%)。

基于2项以本品为比对的大型号多里心随机比对研究实践中，旧金山FDA于2011年5月批准后非达米星用作驭·里度CDI化疗。这两项3期研究实践中外看出非达米星的诊疗治愈率不极低于本品；而且，非达米星化疗组在紧接著发病的非NAPl/BI/027型号芽孢的病毒传染化疗后25 d后患率极低于本品（分别减低了16.9%和19.6%），在NAPl/BI/027型号芽孢的病毒传染的患率无统计研读差异。

值得注意的是，在由于不存在其他合并病毒感染而不能停用其他本品的口服里，非达米星对于CDI值得注意相对于本品。非达米星是现有化疗CDI原先兴药剂物里事实颇为充足的药剂物。

托奇克宁

托奇克宁是一种天然糖抑制作用剂类本品，需要抑制作用芽孢抑制作用剂聚糖衍生物处理过程里的转糖基蛋白质牵涉到关键作用。它是一种值得注意的革兰阳特质菌和复数菌有效成分，需要必需发挥关键作用CD。该药剂防生素不经消化系统吸收，且在粪里有很极高的ppm，非常适合化疗CDI。托奇克宁在肾脏有着极佳的防真假阴特质菌活特质，其外数MIC90为0.399。

在以斯塔夫基抗生素诱导的CDI仓鼠为对象以本品为比对试验里，两类药剂物外在4d内以有所各不相同的速度使呕吐减缓。然而在以上研究实践中里，托奇克宁在真假阴特质菌细菌的清除以及抑制作用细菌成型全面性较本品看出出了值得注意的优势。所以该研究实践中者忽视托奇克宁能需要的降极低CDI的患率。

而在化疗湿药性剂芽孢全面性，虽然都是糖抑制作用剂类本品，但托奇克宁与本品关键作用作芽孢上皮细胞各不相同的肽链，因此，在化疗本品或甲硝萘敏感特质较极低的真假阴特质芽孢时仍看出了较高的防菌活特质。因此，该药剂下半年在并期望在CDI化疗里发挥较大的关键作用。

环脂抑制作用剂类本品

环脂抑制作用剂类本品是数40年来继嗯萘烷吲哚本品后，系统设计到诊疗的唯一原先本体类别本品。2003年达托抗生素作为该三兄弟的第一个产品，对湿甲氧周明金葡菌、湿本品肠大肠杆菌和湿防病毒肺炎链大肠杆菌等外有需要的杀菌功效，且制剂口服剂便捷，毒副关键作用小。在系统设计其化疗CDI的肾脏研究实践中里，达托抗生素看出了与本品相数甚至需要的防菌活特质(MIC901 μg/mL)。

但该药剂防生素人类利用度极低，且本身不存在呼吸困难、呼吸困难等副反应，限制了其在CD全面性呼吸困难化疗里的系统设计。而现阶段原先的环脂抑制作用剂类本品CB-183 315则对以上达托抗生素化疗CDAD的劣势有了加以改进。而且诊疗研究实践中看出，CB-183 315对于甲硝萘、本品MICs值较极高的芽孢看出了需要的防菌效能。其Ⅱ期诊疗研究实践中仍未完成且结果乐观，下半年在随即的预见系统设计于CDI的诊疗化疗。

其他化疗行为

消化系统茵群GameCube广谱本品导致的消化系统菌类紊乱是CDI不停发病的主要状况。因此，翻修消化系统的正常微人类环境被忽视是化疗CDI的坚实。在牵涉到CDI时，需在具体情况允许时尽早停用此前系统设计的本品。另一种快速丧失消化系统菌类环境的作规就是喝水微人类GameCube规( fecal microbiota transplant，FMT)：加水身心健康性状粪，GameCube至口服消化系统内。该作规在1958年首次报导。

到201 1年差不多有325则有全面性报导，上都治愈率为91% 。在现阶段一项包含70个患CDI口服的研究实践中里，FMT对NAPl/BI/027芽孢所致CDI功效也十分明显。一项关于患CDI的回顾特质多里心随访研究实践中看出：FMT紧接著化疗治愈率为91%，随即治愈率为98 010。现有文献里看出其安全特质极高，无副关键作用及肺炎。

现阶段一项随机比对研究实践中看出防生素本品为首经十二特指肠管顺利完成的FMT为首消化系统灌洗（4再降聚乙二醇溶液）同需注意本品和本品为首消化系统灌洗比较不具明显必需特质，这项研究实践中如期告一段落，因为其治愈率为81%而需注意本品组治愈率为23 010，本品为首消化系统灌洗组治愈率为31%。

仅仅无需有随机比对研究实践中来断定FMT的必需特质、确定植入途径、低剂量作用口服系统设计安全特质等问题全面的研究实践中将要顺利完成里。

丙种免疫球蛋白和单克隆防体的系统设计 静注丙种免疫球蛋白( intrenous immunoglobulins，IVIG)被系统设计于不停发病及重型号CDI的口服。现有发表文章的撰文有数6个个案报导及6个小检验研究实践中，这些研究实践中里口服年龄、脑瘤素质、系统设计低剂量、持续时间外变化很大，许多口服还给与了规格化疗，虽然有很多成功的案则有，但以上状况使得IVIG的功效不太可能评价。

现阶段的一篇概述忽视由于依赖随机比对研究实践中，IVIG的必需特质事实支持幅度较弱。但是幺患极低丙种球蛋白血症的口服，通常为给与并不一定生殖器官GameCube且易感CDI的口服，IVIG可以减低CDI的效用以及降极低其患率。根据一项现阶段包含200则有口服的随机、CPA、防抑郁药比对研究实践中看出，与防抑郁药比较，作为本品或甲硝萘借助于化疗的真假阴特质菌A及B化学物质的单克隆防体，能值得注意降极低CDI患率。

该研究实践中看出系统设计单克隆防体化疗组患率为7%，大鼠为25%。在NAPl/BI/027病毒感染口服组里患率为8%，大鼠为32%。在不停发病的病毒感染口服里患率分别为7010，大鼠为38%。这些资料为我们缺少了化疗CDI的一种原先的作规，全面的诊疗研究实践中也仍未在顺利完成之里。

HIV的系统设计 真假阴特质菌化学物质的体液免疫反应高水平与CDI的起病及患效用全面性，这示意我们可以系统设计HIV化疗CDI。一种包含类化学物质A和B的HIV对参与者的次测试看出：防化学物质A的IgG明显再降极高。系统设计这种HIV引起主动免疫同时为首本品成功化疗了3则有不停发病CDI的口服。几种HIV在试验研究实践中里。

动手术对于所有的有肺炎口服外应请求内科会诊。此表口服应顾虑内科化疗：无需用再降压药剂物的极心律失常；脓毒症及生殖器官功用不全；特质心理障碍；外周血白细胞除此以外≥50 000/mm3；小鼠尿素>5 mmol/L;化疗Sd无效的有肺炎的口服。延续的动手术作规为胃次全切除术和尾端胃造口术。

现阶段有研究实践中探索了一种原先的一时期动手术化疗作规：胃肩带造口术为首术里胃灌洗（聚乙二醇3350/平衡盐溶液）为首术后经造口附近顺行特质本品灌洗规。在现阶段一项病则有比对研究实践中里看出最多90%的口服胃得到沿用，与传统动手术作规比较值得注意降极低病死率(19%vs 50%)。最多80%的口服顺利完成的内科手术动手术，近十年随访见到基本上口服可丧失胃肠功用。但这一作规仍需全面获知。

总结

原先型号极高致病特质湿药性剂芽孢和原先的凶险心理因素的见到给我们化疗该病毒感染提出了原先的同样，但也全面提极高了我们对于CDI的认识。与此同时，我们也见到了许多富于前景的原先型号药剂物和原先化疗行为。看来在当今世界研究实践中者的总共同努力下，随即的预见CDI的诊治将要有很大的更是。

本文作者：韩兴 文力 陈燕启

本文来源：《急危诊治内科时代周刊》2014年第20卷第4期277页

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编辑： 杨洁