新改进型降糖药物治疗2改进型糖尿病的临床实践指南

本文可能

安宁，李舍予.BMJ迅速提拔《SGLT2肽和GLP-1抗原拮抗剂疗程2型号肠胃营养不良的临床实践手册》说明了［J］. 中都国医科病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

其他部门：西安交通大学特罗斯季亚涅齐诊所

互联笔记：李舍予，大学教授，硕士硕士前辈

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将近年来，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）肽和肠胃高食欲素样肽-1（GLP-1）抗原拮抗剂作为两种新型号降糖药功用，被多项大样本高运动速度研究性试验确认其独立于降糖作用的肠胃及心脏保护作用。在此氛围下，BMJ时代周刊社、国际上手册拟定机构MAGIC迹象生态基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与西安交通大学特罗斯季亚涅齐诊所独自发起针对全球2型号肠胃营养不良症状的《SGLT2肽和GLP-1抗原拮抗剂疗程2型号肠胃营养不良的临床实践手册》（以下前身迅速提拔）拟定。该手册依据BMJ迅速提拔（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化化流程，以症状价值为手册出发点，召集来自全球十余个国际上组织激素、肾脏内、医科病理学、老年病理学等临床病理学研究者和方法学家编制临床问题拟定诊疗策略，并与国际上顶级迹象合成团队收集最佳循证病理学迹象。该手册的高度GIS的迹象和提拔呈现工具箱为临床实践中都的医患协力议程最主要了似乎，而这些工具箱和贴将近临床的议程方式在恰似乎对法制医科护士的2型号肠胃营养不良诊疗最主要务实的设法。

1、迅速提拔对SGLT-2肽和GLP-1抗原拮抗剂常用的决定

本迅速提拔适用做临床护士接诊2型号肠胃营养不良症状时，考虑到否落成SGLT-2肽和GLP-1抗原拮抗剂的临床情节。在迅速提拔中都，这两种药功用的选择早已相关联食欲或代谢功用血浆程度，而在于较宽肠胃及心脏营养不良后果，根据症状5年左右暴发肠胃、心脏营养不良及失踪后果完成预测，进一步毕竟用药。迅速提拔爆冷调，应将优先除此以外经本地资料验证的满足临床须要要的2型号肠胃营养不良后果分析表明号完成较宽后果分析（例如法制可概要China-PAR模型号）。而当不能适于的后果分析表明号或模型号不可用（如China-PAR模型号计算较为复杂，如无工具箱设法能够在病床情节运用做）时，迅速提拔根据临床护士生活习惯，拟定了简化版后果分层。

无框架肠胃营养不良及慢特质乳癌，且心肾脏生命危险心理因素较少（不非常少3个）

无框架肠胃营养不良及慢特质乳癌，且心肾脏生命危险心理因素相当多（3个以上）

已临床框架肠胃营养不良（最主要冠心病或病故中都），且无慢特质乳癌〔最主要预估肾脏小球简而言之领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴甲状腺素排出领军≥30 mg/24 h或滴甲状腺素肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已临床慢特质乳癌，且无肠胃营养不良

同时临床肠胃营养不良和慢特质乳癌

心肾脏生命危险心理因素最主要老年人（年龄>60岁）、未成年、高危族群（亚裔、南部非洲裔和西班牙裔）、肠胃或心脏营养不良家族史、正在二手烟、钙异常、食欲管控不单纯及躯温管控不单纯。其中都钙、食欲和躯温管控不单纯可概要如下标准化：总实是≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白实是（HDL-C）6.5%为食欲管控不单纯，而躯温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为躯温管控不单纯。

迅速提拔对于无框架肠胃营养不良及慢特质乳癌的2型号肠胃营养不良症状根据否非常少3个心肾脏营养不良生命危险心理因素完成分割：≤3个心肾脏生命危险心理因素的分组倾向于那些带有上限心肾脏后果的2型号肠胃营养不良症状，而>3个生命危险心理因素的分组非常倾向于那些心肾脏后果极低上限后果，却最低心肾脏营养不良二级传染病的症状。

在确认群躯后，迅速提拔分别计算出来5条提拔异议：

在无框架肠胃营养不良及慢特质乳癌且心肾脏生命危险心理因素较少的2型号肠胃营养不良症状中都，在考虑到否加用SGLT-2肽或GLP-1抗原拮抗剂时，应将与症状适当研讨其后果和讨价还价，但不如前所述提拔SGLT-2肽或GLP-1抗原拮抗剂（微提拔）。

在无框架肠胃营养不良及慢特质乳癌且心肾脏生命危险心理因素相当多的2型号肠胃营养不良症状中都，应将与症状适当研讨后果和讨价还价，提拔考虑到常用SGLT-2肽（微提拔），而不如前所述提拔GLP-1抗原拮抗剂（微提拔）。

在中风肠胃或心脏框架营养不良之一（而非同时患肠胃营养不良或慢特质乳癌）的症状中都，应将与症状适当研讨后果和讨价还价，提拔考虑到常用SGLT-2肽或GLP-1抗原拮抗剂之一（微提拔）。

在同时中风肠胃及心脏框架营养不良的症状中都，如前所述提拔SGLT-2肽（爆冷提拔），在与症状适当研讨后果和讨价还价后，也可提拔考虑到常用GLP-1抗原拮抗剂（微提拔）。

当症状须要在SGLT-2肽和GLP-1抗原拮抗剂之间无论如何选择时，难以充分依靠GLP-1抗原拮抗剂的后果及讨价还价，特别是其给症状所造成的常用税金（目前法制主要医保提前结束范围内的GLP-1抗原拮抗剂多为每日1~2次皮射），非常倾向于常用SGLT-2肽，但该提议或多或少须要要在与症状适当研讨后果和讨价还价后无论如何（微提拔）。

“爆冷提拔”同义介入（这里同义两种新型号降糖药功用）所助长的后果和讨价还价的相似之处较为明确，明显反对用药（或不用药），在大多数具体情况下大多数症状仅有会选择常用（或不常用）该介入。这时，临床护士大部分须要简单概述用药的借以、后果和讨价还价以及其所方能。大部分当临床护士发现一些特殊具体情况，或症状特别提出一些理论上的顾虑时，似乎不采纳该提拔异议。

“微提拔”则同义介入所助长的后果和讨价还价并非十分明确，其毫无疑问因人而异。例如有些症状对终末期肾脏病慢特质ACS的生活生活习惯正常特别不能接受，而对失踪的接受程度反而较低。同时另一些症状则忽略。这种相似之处被称为症状的社会制度或偏好。这时，须要要临床护士将药功用的后果和讨价还价讯息客观地告知症状，使其在护士的个人兴趣下信念地无论如何适用自己提议。这一更进一步被称为医患协力议程——护士在这一更进一步中都除了关注症状的议程本身，务必要细心询问症状无论如何这一议程的不应将，确保症状无论如何的议程适当信念，而非基于不适当讯息或特殊情绪。

SGLT-2 肽和 GLP-1 抗原拮抗剂临床应将用路径

2、临床护士如何完成临床议程 当临床护士考虑到否在2型号肠胃营养不良症状中都加用SGLT-2肽或GLP-1抗原拮抗剂中都的一种时——特别是当食欲管控不佳，或病情显现出变化时（如新临床了冠心病或发现滴甲状腺素排出领军降低或eGFR减小）——临床护士应将适当考虑到落成这两种药功用的后果和讨价还价。讨价还价方面： （1）SGLT-2肽对症状所助长的讨价还价最主要失踪、非致死特质心肌梗死、肾脏衰竭（须要要ACS）、因滴毒症患病和非常严重高食欲的后果降低，同时似乎助长将近2 kg的躯运动速度减小。 （2）GLP-1抗原拮抗剂的讨价还价与SGLT-2肽类似于，但对滴毒症患病的保护较微，而非常似乎减小非致死特质病故中都的后果，躯运动速度少于减小共约1.5 kg，生活生活习惯运动速度也有一定降低。 可靠特质方面： （1）SGLT-2肽也似乎导致生殖道病毒感染后果成倍降低，未成年生殖道病毒感染并不一定为炎，而在女特质为炎。 临床护士应将适当分析常用该药功用后暴发生殖道病毒感染的后果，并提前应将对传染病措施。 例如保有每天不少于1次的会清洁。 如果暴发遭人生殖道病毒感染的表现，极为重要，应将及时到诊所就诊。 （2）常用SGLT-2肽的症状也有很小的生存领军暴发肠胃营养不良高躯温腹水。 应将注意SGLT-2肽特别的高躯温或高躯温腹水，症状食欲并不一定无明显升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会造成非常严重伤害。 但应将注意提醒症状因胃肠道营养不良显现出腹泻、呕吐等不适，或须要要术前禁食禁饮，则须要要根据具体情况考虑到否须要暂停SGLT-2肽的常用，或适当受控血清β羟丁酸或滴酮程度，不能因食欲不高而排除高躯温的似乎特质。 一旦暴发血酮或滴酮升高，则根据具体情况应将对必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合功用营养。 但在难以充分依靠SGLT-2肽特别高躯温或高躯温腹水暴发后果很低，且很少造成非常严重后果，因此对于大多数低后果症状无须要减小SGLT-2肽的常用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2肽似乎造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状降低截肢的后果，但在本迅速提拔特别的系统评价中都并未得到确认，目前尚不足以冲击临床议程。 （4）2型号肠胃营养不良症状常用GLP-1抗原拮抗剂的主要顾虑为暴发不能耐受的非常严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原拮抗剂特别胃肠道不良加成将似乎通过减小进食，进而改善症状减重和降糖的，但临床护士在消除症状对用药后引起进食减小而“营养不良”的顾虑同时，仍应将重视冲击症状生活生活习惯运动速度的胃肠道不良加成将，这些不适对于部分症状似乎造成比肠胃营养不良本身非常大的痛苦。 （5）迅速提拔中都GLP-1抗原拮抗剂的提拔位置略最低SGLT-2肽的 一个重要原因是由于皮射所致的常用税金。 本迅速提拔在平衡后果和讨价还价时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原拮抗剂完成的。 每周1次皮射会可很大减小2型号肠胃营养不良症状对皮射制剂的反感。 当然，这些考虑到在症状中都长期存在高度异质特质，具躯议程时应将在适当了解症状的想法后独自无论如何议程。 （6）以往研究曾提出GLP-1抗原拮抗剂似乎与肠胃腺炎、肠胃腺癌、实是道营养不良和甲状腺滤泡细胞癌的后果降低有关，但这些不良事件暴发领军很低，且未被高运动速度系统评价确认。 3、如何常用迅速提拔

迅速提拔的网址版针对临床护士不大部分最主要了GIS归纳工具箱（visual summary），还最主要了用做医患协力议程的MATCH-IT交互工具箱（）。临床护士在打算向症状提拔SGLT-2肽或GLP-1抗原拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互工具箱迅速搜索手册提拔异议及其依据。这些工具箱直观生动活泼，临床护士常用时无需像写出传统手册一样，须要要把具躯的提拔以下内容及症状潜在的后果和讨价还价烂熟于心，而后再完成临床实践。这些工具箱特别适于从事非肠胃营养不良本科的医科护士和都可内科护士。

当临床护士在病床或病房接诊某一症状时，首先确认期望群躯分类法，随后取向到完全一致将的提拔请注意。临床护士可以迅速写出针对该症状的提拔异议，如须要要完成医患协力议程可以页面下面的迹象资料（evidence profiles），查看常用或常用这两种药功用之一所完全一致将量化的后果和讨价还价。随后的个躯化考虑到（individual consideration）中都最主要了关键实践其所（practice issue），同义出临床护士在常用中都的具躯其所和常用小技巧。如希望通过该迅速提拔完成医患协力议程，还可以进一步页面网址上的MAGICapp关键字（#/guideline/j1Wqrn）转入MAGICapp模拟器完成手册搜索。该模拟器可以搜索手册全文，其中都的研究迹象（research evidence）工具箱可以最主要完整的迹象资料。而议程辅助（decision aids）工具箱可以设法症状非常快非常容易的理解其否落成药功用所助长的后果和讨价还价，降低医患沟通效领军，使在病床诊间或病房床旁充分依靠肠胃营养不良用药的医患协力议程视为似乎。

4、如何看待代谢功用血浆和食欲管控 该迅速提拔和将近年来多项临床实践手册中都所运用做的“基于较宽后果的议程方式在”中都，代谢功用血浆和食欲受控助长的设法非常实际。在该迅速提拔中都，食欲管控不满意大部分作为心肾脏营养不良的生命危险心理因素之一，用做分割无框架肠胃营养不良及慢特质乳癌症状的较宽后果分类法。那么，代谢功用血浆和食欲管控否就不重要了呢？这个问题要从两方面反问。 一方面，代谢功用血浆“达标”（或称远超个躯化管控期望）作为肠胃营养不良疗程方案选择依据的地位毕竟被微化了。代谢功用血浆将近年来已视为肠胃营养不良政府机构中都最平衡加成将食欲长时间管控的重要替代站起（surrogate outcome）。但替代站起仍然不是症状重要的站起（patient-important outcome，PIO），大部分当依赖于PIO在此之后会依靠替代站起完成临床议程。随着大量肠胃营养不良肠胃不景气研究（CVOT）结果的出炉，SGLT-2肽和GLP-1抗原拮抗剂已为大量PIO的迹象，且并不能发现代谢功用血浆或其他管控同义标对其长期存在很大冲击。因此，目前所运用做的“基于较宽后果”的疗程策略在循证病理学上相比基于代谢功用血浆的议程非常有效。如果从历史记录的眼光看待肠胃营养不良的受控同义标，从过去的滴糖、空腹食欲到那时候的代谢功用血浆，其临床意义仅有带有阶段特质。这些替代站起的价值本身是病理学研究根据其与PIO的特别特质视作的，而随着生命对病理学和生功用学重新认识的大幅助长，这些替代同义标将大幅迭代，直到PIO可以必要个人兴趣临床议程。临床护士和症状应将随时意识到2型号肠胃营养不良的疗程借以是通过传染病心肌梗死改善症状的生活生活习惯运动速度，延长症状寿命，食欲管控本身大部分是一种借以，而并非2型号肠胃营养不良的疗程借以。 另一方面，PIO为导向的临床议程现阶段可以让代谢功用血浆放弃历史记录舞台吗？答案显然论证的。本迅速提拔中都，大部分难以充分依靠肠胃、肠胃、滴毒症和心脏等替代站起，而并不能难以充分依靠肠胃营养不良的神经伤害、借助于伤害、肠胃营养不良特别病毒感染和肠胃营养不良的急特质心肌梗死。这些肠胃营养不良心肌梗死的防治并非不重要，但仍依赖于一些PIO导向的迹象，而在该迅速提拔中都无法躯现。难以充分依靠肠胃营养不良及慢特质乳癌为肠胃营养不良最重要的营养不良税金可能，在根据该迅速提拔落成或不落成SGLT-2肽和GLP-1抗原拮抗剂后，仍须要定期检查代谢功用血浆和食欲管控具体情况，并概要其他临床实践手册否落成其他降糖药功用或肠胃岛素。 5、其他用药其所 迅速提拔还概述了其他实践其所（practice issue）。例如，常用SGLT-2肽时可考虑到多饮水，以可避免口干和传染病脱水。根据美国药品药品监督政府机构局（FDA）审批规定，先为列净不应将用做eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将用做eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已为肾脏功能衰竭或已在接受ACS则不应将继续常用SGLT-2肽。GLP-1抗原拮抗剂应将注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1抗原拮抗剂单独常用仅有不引起低食欲，但如与其他长期存在低食欲后果的药功用（如肠胃岛素或磺脲类）联用时似乎会有低食欲后果。因此，在食欲达标或接将近达标的2型号肠胃营养不良症状中都落成两种药功用之一，则应将注意将有潜在低食欲后果药功用的剂量减小20%~50%，或转化为相对低爆冷度的疗程。 6、归纳 SGLT-2肽和GLP-1抗原拮抗剂可以有效降低2型号肠胃营养不良症状的肠胃营养不良及慢特质乳癌后果，但也长期存在潜在的后果和用药税金。临床护士应将适当考虑到症状的实际具体情况及理论上偏好，协力拟定适用症状的个特质化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1抗原拮抗剂疗程2型号肠胃营养不良的临床实践手册》BMJ迅速提拔为法制医科护士在临床实践中都除此以外这两种药功用最主要概要，并可作为医患协力议程的辅助工具箱。

研究者简介

李舍予，病理学博士，西安交通大学特罗斯季亚涅齐诊所激素代谢科大学教授，硕士硕士前辈。泸州人文科学和技术党委书记后备人选（第十三批），西安交通大学特罗斯季亚涅齐诊所中都国循证病理学中都心循证评价与迅速手册研究室副主任/中都国MAGIC中都心执行负责人，中都华肠胃营养不良学会老年人与肠胃营养不良学组理事，泸州传染病病理学会激素代谢特质营养不良同义导性总会副主任理事，泸州病理学会心身病理学专委会理事，泸州医师协会激素代谢科医师总会秘书，泸州医促会甲状腺及甲状旁腺营养不良专委会常务理事，泸州医促会肠胃营养不良及代谢特质营养不良专委会理事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文人文科学期刊主编，《中都国医科病理学》时代周刊青少年主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都英文人文科学期刊审稿人。筹划国际上组织自然科学基金、泸州科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一笔记或互联笔记在BMJ、Diabetes Care等海内外人文科学期刊公开发表论文数十篇，曾作为临床主席牵头拟定国际上肠胃营养不良临床实践手册。

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编辑 | 张小龙